Matkakertomuksia

Matkaraportti/Jarkko Halme

Klinikkavierailu 1.-30.11.2019

Dr. Lawrence Lenke

New York Presbyterian Spine Hospital

Columbia Medical University

Selkärangan deformiteettien kirurginen hoito on Suomessa keskitetty yliopistosairaaloihin. Niissäkin deformiteettien hoito on järjestetty vaihtelevasti eikä kaikkia deformiteettejä missään nimessä hoideta kaikissa yliopistosairaaloissa. Tämä johtuu verrattaen pienistä potilasmääristä ja deformiteettikirurgiaan perehtyneiden lääkäreiden vähyydestä. Etenkin aikuisdeformiteettikirurgiassa hoitolinjat ovat epäyhtenäiset toimenpiteiden haastavuudesta ja komplikaatioherkkyydestä johtuen.

Aikuisen selkärangan deformiteetit laskevat elämänlaatua huomattavasti enemmän kuin esimerkiksi diabetes, nivelreuma tai keuhkoahtaumatauti (1). Perinteisesti näille potilaille on tarjottu erilaisia konservatiivisia hoitomuotoja eikä kirurgista hoitoa ole katsottu mahdolliseksi tai järkeväksi. Selkäkirurgian kehittyminen viimeisten 20 vuoden aikana on huomattavasti parantanut mahdollisuuksia hoitaa aikuisen selkärangan deformiteettejä ja parantaa deformiteettipotilaiden elämänlaatua Suomessakin (2).

Vaikka selkärangan deformiteettien korjaaminen on nykyään teknisesti hyvinkin mahdollista, ovat leikkaukset usein mittavia ja aiheuttavat monenlaisia haasteita. Siksi deformiteettikirurgia vaatii onnistuakseen usean osa-alueen kehittämistä aina potilasvalinnasta leikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen.

Kehittääkseni Kuopion yliopistosairaalan selkärangan deformiteettikirurgiaa edelleen olin marraskuussa 2019 kuukauden klinikkavierailulla Columbia Medical Universityn New York Presbyterian Spine Hospital:ssa selkäkirurgi Lawrence Lenken luona. Lenke on alan arvostetuin asiantuntija. Hänellä on sekä pediatristen että aikuispotilaiden deformiteettikirurgiassa yli 27 vuoden kokemus. Hän on kirjoittanut aiheeseen liittyen yli 300 alkuperäisartikkelia ja useita kirjoja. Hän on luonut lasten idiopaattisen skolioosin kansainvälisen luokituksen (Lenke Classification), joka nopeasti syrjäytti vanhan King-Moe:n luokituksen. Hän on useissa eri asiantuntijatehtävissä ja kansainvälisesti vahva mielipidevaikuttaja. Hän johtaa New York Presbyterian Spine Hospital:ia ja sen kahdeksaa selkäkirurgia ja kouluttaa kerrallaan kahta selkäkirurgian fellowship-oppilasta. Hän leikkaa tällä hetkellä noin 100 lasten ja aikuisten deformiteettia vuosittain. Näitä leikkauksia käy seuraamassa vuosittain lähes 200 kollegaa kaikkialta maailmasta.

Sairaalan viikko-ohjelma alkoi maanantaina klo 6 yhteisellä meetingillä, jossa fellowship-oppilaat esittelivät noin 30 edellisen viikon leikattua ja kuluvan viikon leikattavaa potilasta muiden mutustellessa aamupalaa. Sen jälkeen oli edessä pikainen osaston kierto. Osastolla oli jo leikattuja potilaita tai niitä, jotka olivat leikkausta edeltävässä kallovetohoidossa. Osastolta tie vei leikkaussaliin. Leikkaukset päästiin aloittamaan tavallisesti 8:30-9:00. Lenke leikkasi päivässä yhden deformiteettipotilaan. Leikkauksen kesto riippui kovasti hoidettavasta deformiteetista. Lyhyimmillään rutiininomainen lapsen idiopaattinen skolioosileikkaus kesti noin neljä tuntia, pisimmillään koko selkärangan jäykistävä aikuisen parkinsonpotilaan deformiteettileikkaus kesti 12 tuntia. Vaativimmat leikkaukset tehtiin tarvittaessa vaiheistettuna erillisinä päivinä. Lenke suoritti leikkaukset itse alusta loppuun eikä muut esimerkiksi avanneet haavaa ennen hänen tuloaan. Hän leikkasi aina fellowship-oppilaan kanssa, ei koskaan yksin. Ruokataukoa hän ei pitänyt pitkienkään leikkausten aikana. Leikkausten jälkeen keskustelimme aina hoitoon liittyvistä asioista yksityiskohtaisesti, jolloin tunnelma oli välitön ja kysymyksille ja vastauksille oli paljon aikaa.

Tiistaina kokoonnuimme klo 7 yhteiseen koulutustilaisuuteen, jossa yksi selkäkirurgi tai fellowship-oppilas piti tieteellisen esitelmän selkärangan deformiteetteihin liittyen. Keskiviikkoaamuisin pidettiin klinikan hallinto- ja komplikaatiomeeting. Näiden meetingien jälkeen oli vuorossa jälleen osaston kierto ja leikkaussali. Keskiviikkoiltaisin järjestettiin case conference, jossa Lenke kävi fellowship-oppilaiden ja vierailjoiden kanssa läpi leikattujen potilaiden erityispiirteitä – erinomainen tilaisuus keskustella, esittää kysymyksiä ja oppia.

Torstaina oli vastaanotto klo 8 eteenpäin. Vastaanottava hoitaja saatteli potilaan yhteen useista tutkimushuoneista, riisutti hänet, asetti kuvantamistutkimukset valmiiksi näytölle ja kaikki potilaan kyselykaavakkeet (SRS-22, ODI, VAS jne) pöydälle. Lenke, hänen avustava hoitaja (kliininen koordinaattori), tutkimushoitaja, fysioterapeutti, fellow ja vierailijat menivät jonossa huoneesta toiseen, mikä minimoi odotusajat potilaiden välillä ja teki potilasvirrasta sujuvaa. Yhden päivän aikana Lenke katsoi yli 20 leikattavaa tai jo leikattua deformiteettipotilasta.

Kaikki uudet potilaat joutuivat „hakemaan“ vastaanottoaikaa. Heidän täytyi täyttää kattavat esitietolomakkeet ja toimittaa klinikkaan kaikki aikaisemmat kuvantamistutkimukset ja lääkärinlausunnot. Näistä vastaanotolle valittiin protokollan mukaan ne, jotka todennäköisimmin hyötyivät kirurgisesta hoidosta. Esimerkiksi tupakoijia Lenke ei ottanut vastaan ollenkaan. Potilaat olivat nuorimmillaan muutaman vuoden ikäisiä early onset-skolioosi- tai kongenitaalipotilaita ja vanhimmillaan noin 70-vuotiaita. Vanhempia Lenke ei ottanut vastaan. Lähes kaikki uudet vastaanottopotilaat päätyivät leikkaushoitoon, mikä kertoi toimivasta esiseulonnasta. Potilaat olivat useista eri maista, ei vain Yhdysvalloista, mikä kertoi Lenken kansainvälisestä maineesta. Huomionarvoista oli kuitenkin, että vastaanotolla ei näkynyt juuri mustia, mikä todennäköisimmin heijasti yhdysvaltalaisten potilaiden vakuutustilannetta.

Perjantait olivat kliinisille vierailijoille vapaat, sillä silloin Lenke ja hänen tiiminsä tekivät hallinnollista työtä tai tutkimusta.

Sairaalassa selkärangan deformiteettipotilaan hoito oli selvästikin perusteellisesti organisoitua ja rutiininomaista. Hoitoajat olivat varsin lyhyet ja potilaille kerrottiin jo vastaanottotilanteessa, että heidän tulee lähteä sairaalasta alle viikossa. Samalla heille kuitenkin kerrottiin, että heidän tulee sen jälkeen ottaa New Yorkista hotellihuone ja pysyä siellä vielä noin viikko, kunnes ompeleet poistettaisiin iholta.

Oli hienoa huomata, että selkärangan deformiteettipotilaan leikkaustekniikka omassa sairaalassa ei juurikaan poikkea Lenken tekniikasta. Kehitettävää löytyy potilasvalinnasta, tukitoimista ja prosesseista. Vain pieni osa deformiteettipotilaista päätyy leikkaushoitoon ja nämä potilaat pitää seuloa tehokkaammin fysiatrien kanssa. Neuromonitoroinnin roolia tulee vahvistaa ja anestesiaa kannattaa hienosäätää.

Lenken vastaanotolla näin lähes poikkeuksetta leikkaushoitoonsa varsin tyytyväisiä potilaita, mikä valoi uskoa antamamme hoidon oikeutukseen ja hyödyllisyyteen - korkeista komplikaatioriskeistä huolimatta. Deformiteettikirurgian kustannushyöty ja vaikuttavuus ovat kuitenkin edelleen epäselviä, myös Yhdysvalloissa. Näistä seikoista johtuen on välttämätöntä, että hoito keskitetään osaaviin ja omistautuneisiin keskuksiin, jotka tarkasti rekisteröivät potilaansa ja järjestävät heille aukottoman pitkäaikaisseurannan.

Kuopiossa, 16.12.2019

Jarkko Halme

Selkäkeskus

Kuopion yliopistollinen sairaala

Pellisé F et al. Impact on health related quality of life of adult spinal deformity (ASD) compared with other chronic conditions. Eur Spine J 2015;24:3-11.

Kyrölä K et al. Long-term clinical and radiographic outcomes and patient satisfaction after adult spinal deformity correction. Scand J Surg 2019;108:343-351.